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| क्र | निर्धारित बिंदु | विवरण |
| 1. | विक्रय को जाने वाली भूमि का विवरण खसरा नंबर एवं रकबा | |
| 2. | भूमि पर कृषि कार्य हो रहा अथवा नहीं, यदि भूमि पड़त है, तो कब से रकबा सहित | |
| 3. | आवेदक / आवेदिका द्वारा धारित कुल भूमि का विवरण भूमि खानदानी है अथवा क्रय की गई है, क्रय की गई है तो भूमि का वैनामा संलग्न किया जावे, इसके अतिरिक्त और कितनी भूमियां कहां-कहां क्रय की गई है विवरण दिया जावे एवं विक्रय पत्र संलग्न किये जावें | |
| 4. | भूमि सिंचित या असिंचित है, सिंचित भूमि का स्त्रोत नाला, नदी, कुंआ यदि कुआ से सिंचित है तो कुंआ किस खसरा नम्बर में स्थित है एवं कैसा कुआ है नक्शा संलग्न किया | |
| 5. | आवेदक की शारीरिक स्थिति बृद्ध है अथवा नहीं | |
| 6. | आवेदक की आयु | |
| 7. | आवेदक क्या खेती करने में असमर्थ है यदि हां, तो किस कारण से, वर्तमान में भूमि पर कृषि कार्य कौन कर रहा है नाम .एवं आवेदक से संबंध, आवेदक कृषि के अलावा अन्य कौन सा कार्य करता है, समस्त स्त्रोतों से आवेदक की वार्षिक आय कितनी है| | |
| 8. | भूमि विक्रय का कारण, कारण ठोस एवं स्पष्ट होना चाहिए | |
| 9. | आवेदक बीमारी का कारण दर्शाता है, तो उसको क्या बीमारी है, कब से है| आवेदक ने शासकीय अस्पताल में इलाज कराया या प्रायवेट अस्पताल में इलाज कराया| अस्पताल का नाम एवं स्थान | इलाज हेतु विशेषज्ञ ने क्या सलाह दी है | क्या वास्तव में भूमि विक्रय के बिना इलाज नहीं किया जा सकता है | |
| 10. | क्या आवेदक को शासन की नीतियों के तहत इलाज हेतु आर्थिक सहायत प्राप्त क्या आवेदक ने सहायता प्राप्त करने के लिए आवेदन किया है तो किस योजना के तहत कहाँ पर आवेदन किया है, क्या उसे आर्थिक सहायता प्राप्त हुई है अथवा नहीं और किस प्रकार से प्राप्त हुई है | |